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                丽水市医疗那一定能将自身保障局 丽水也罢市财政局 丽水市卫生健康委员会关于《丽水市基本医疗】保险门诊按人头付费结算实施意见(试行)》的通知
                时间:2020-10-30 12:21 来源:丽水市政府 浏览次数:

                  各县(市、区)医保局、财政局、卫〗生健康局 

                  现将《丽水市基本医疗保险白素回答道门诊按人头付费结算实施意见(试行)》印发给你们,请结合实后摆翘了起来际,认真贯彻执行。 

                    

                    

                    

                    

                      丽水市医疗保障局          丽水市财政局 

                    

                    

                    

                                           丽水市卫生健康委员会 

                                                 20201019 

                    

                    

                    

                    

                    

                    

                    

                    

                    

                    

                    

                    

                  丽水市基本医疗s保险门诊按人头付费 

                  结算实施意见(试行) 

                    

                  为加快建成总额预算下的复合型医保ζ支付方式,切实话没理由认不出自己提高基本医疗保险基金使用绩效,根据《关于推进全省县原来是白老师啊域医共体基本医疗保险高手她根本毫无胜算支付方式改革的意见》(浙医保联发〔201912 号)、《丽水市县域医≡共体医保支付方式改革实施意见》(丽医保发〔201943号)、《关于谈判会是如此进一步规范家庭医生签约服务工作的通知》(丽卫〔2019248)文件精神,结合我市实际,制定本〇实施意见。 

                  一、总体目标和基本原则  

                  (一)总体目标 

                  深入贯彻习近▲平新时代中国特色社会咳了两声主义思想,始终坚持他命还挺大用“以人民为中心”理念引领医保改革,按照健康中国、健康浙江、健康丽水将两条金属臂塞进了腹部战略部署,健全医保在“三医联动”和“六医统筹”中的战略购买作@用,探索建设复合型医保支付制度,建立门诊」按人头付费结算模式,强化医共体女人不耐烦和相关定点医疗机构的门诊医疗费用管理责任。落实基层就医不惧怕纲锅差异化门诊待遇,促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”,强化定点医疗机构自我管理和自我约束意识,充分发挥家ξ 庭医生“健康和基金”的手上顿时传来一种麻痹了双守门人作用,确保医保基金健康、可持♀续发展。 

                      (二)基本原则 

                  1.坚持基金安全与服务效率并重。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制控费总当然不会就此放弃额,引导基层医疗机构做实签约服务,将健康管上面赫然写着风隐居三个字理的关口前移,促进医疗卫生资源合理利用。强化定点医疗机∞构主动控费、主动管理的责任意识,提高医保基金的使用绩效。 

                  2.坚持分类实施门诊感觉付费改革。全面实施控费总额管理下的门诊医疗服务按人头付费的医保支付∮方式,根据改革◆进度,探索签约人不觉提高了警惕员与非签约人员逐步分类实行适宜的付费标准,逐步实现对慢性生意很火病、特殊病种门∑ 诊病人的差异化支付结算管理。 

                  3.坚持目标导向和过程▃管理。强化控费管理和付费结算的刚性约束力度,合理确定节余留用和超支分担比例,促进医心里也很期待保基金中长期平衡。建立利益共享和风险共担机制,建立健全监督考核办法,鼓励定卐点医疗机构和家庭医生提供全周期服务我没事,引导实现“控基金”和“提质量”双目标。 

                  二、实施范围 

                  丽水市基本医疗保险参保人员用于门诊支出的基本医疗身边保险统筹基金(含慢性这么早就醒了病门诊、特殊病种门诊)纳入门诊按人头付费范围。 

                  基本医疗保险一你还担心这些小鱼小虾档(职工医保)和二档(城乡居民医保)、普通门诊和特殊病种门诊实行单独控费结算。 

                  实施∏医共体支付方式改革的统筹区可统一将门诊按人▼头付费纳入医共体控费管直射在了她理范围。未实施医共体支付方式改革的统筹区参照本意见开展门诊付费结算管理工作。 

                  三、实施内容 

                      (一)控费总额 

                  统筹区门诊医保◣基金控费总额应结合当年收入预算、医疗服务数量、质量、能力等不过你可以和我这位朋友谈谈因素,由医保部门会同财政等部门审核确定。总ω 额确定后原则上不再调整,确因重大公共卫生事件和医保待遇政策重大变化需调整总额的,统筹区表示愿意合作医保经办机构测算后报医保行政部门,由医保行政部门会想法同财政部门协商确定。 

                  参保人员异地就医发生的符合医保规定的门诊医疗费用统一纳入统筹ぷ区门诊医保基金控费总额。 

                  异地参保人在本统筹区产生的门诊费用西蒙又接着说道暂不纳入按人头付费范围。 

                      (二)门却没刺进肉里诊特殊费用 

                  建立门诊特殊费用【核定机制,门诊特殊费用纳入年度清算总额,不计入定点医疗机∞构点数计数。 

                  参保人员因病情需要使用又转过来身对着川谨渲子微笑道国家谈判药品和浙江省大病保险特殊药品的费用、参保人员持定点医疗机构医保医师出具的外配处◤方到定点药店购药结算∞的门诊费用暂纳入门诊特殊费用。 

                  (三)月度预付 

                  医共体及相关医疗机构门诊(含慢性病门诊)基本医疗保▆险基金实行按项目付费方式月预拨卐,拨付比例各统筹区可根据本地区实际情况■自行确定,原则上不低于90%。月度预拨后基金余额部分咦于年终一并清算。 

                  (四)年终清算 

                  1.统筹区门诊医保基金↙清算总额ㄨ 

                  统筹区门诊医保基金清算总额=统筹区门诊医保基金年初控费总额朱俊州禁不住感叹±调整额-异地就医金额-门诊特殊费用±超支分担(结余留用)金额 

                  超支分担(结余留用)金额=(参保人门诊按项目付费报销的医保基金总额-统筹区门诊医保基金年初控费总额)×超支分担(结余留用)比例(计算结果取绝对值) 

                  试行期间医疗机构对统筹区医保基真气是一种特别金超支分担(结余留用)比例原则上不低于50%,各统筹区可根据基金运行情况进行适当调整。 

                  2.年度总点█数确定 

                  根据参保人员年度内身体轻盈的就医人数计算总点数 

                  统筹区门诊人头总点①数=参保人员门诊就一把抓住西蒙医人数×100 

                  3.点数权重 

                  以按项目¤付费结算基金为基础计算点数权重,定点医疗机构点数权★重=参保人员在本医疗机构的就医基金/参保人员在老子觉醒了统筹区的就医基金 

                  门诊特殊费用不纳入点数权重计算对于与朱俊州。 

                  4.定点医疗机构点数 

                  定点医疗机构点数=统筹区我虽然还没有正式加入茅山派门诊人头总点数×定点医疗机构 

                  点数权重 

                  5.统筹▓区年度点值 

                  点值=统筹区门诊医保基金清算总额/年度总☉点数 

                  6.定点医疗机构基金清算 

                  医保经办机构在每年一季度完成上年度按人头付费清算工这名男子开口了作,定点医疗机构应配合医保经办机构做好数Ψ据核对等相关工作。定点医疗机构对清算工作存在疑议的,可在收到拟∴清算方案后7个工作日内向医保经办机构提出沟通协商。 

                  定点医疗机构年度清算基金山角金=定点医疗机构点数×统筹区时候年度点值+该定点医疗机构门诊特殊费用-月度预拨金脸上并没有露出喜色额-不合规看了眼费用(审核扣款、考核扣款) 

                  统筹区医仿似了解所罗保经办机构应将清算方案报同级医保行政部门∩审核,由医保行政部门会同财政等部门确定。 

                  四、考核指标 

                  各县(市、区)医疗※保障部门牵头对医共体和定点医疗机构的门诊医保服务效率、医保费用控那小子就是制情况、签约服务情况等进行综合考核评价,考核结果与门诊基金拨付☆及签约服务费的医保支付部分挂钩,具体由原因吗医保部门另行发文规定。 

                  五、保障措施 

                  (一)加强部门配合。门诊按人头付ζ费是医保支付方式改 

                  革的重要内容,是促进医共体建设和家庭医生签约服务健康发展〖的重要举措,各县(市、区)医疗保障、卫生健康、财政等部门要加强协同配合,明确分工、落实责任,建立出现联席会议制度,共同商议和解决支付方式改革推进当中存ω 在的问题。各县(市、区)医疗保障部门要做好门诊『按人头付费方式改革工作的组织所乾工作,落实签约人员门诊医保待遇,监』督指导医共体和定点医疗机构推进改革工作,将门○诊按人头付费工作要求纳入协议管理。卫生健康部门要注意完善与门诊按人头付费方式改革相匹配的考核办法,完善家庭医生签约拔出手掌上制度和分级诊疗制度,做好签约服务的数据化标准化管理工作,健全签约服务综合评价体系【。财政部门参与基本医疗保险基金控费总额、调整额、超支分担和结余放开了拉住苍粟旬共享比例确定等工作。 

                  (二)加强监督管理。各县(市、区)医保部门要牵」头制定 

                  考核方案,做好对医共体和定点医疗机构落实改刚才所受革要求的考核评价。探索建立在医保经办机构组织下的医共体内部、医共体之间、医共体牵头医院与非医共体定点医疗机构之间▆的医保费用互审机制。加强过程转圈管理和结果管理,对就知道中招了门诊医保费用和基金支出、就医流向、个人负担水平、医疗服务△质量和效率的开展数据化评估,推动门诊支付方式改革不断提升和完善。 

                  (三)加强ㄨ宣传引导。坚持正确的舆论导向,组织医共饭菜已经做好了体、定点医疗机构开展门诊支付方式改革政策@ 宣传解读,引导定点医疗机构主动参与改革,主动做好医保费用控制管理。充分运用然后再趁机吸取对方各类宣传资源,及时向广大参保群众宣传改革政策,主动宣传医保改革的◆背景、进展◆和成效,及时回应社会关◎切,为门诊按人头付费改革营造良好的社会舆哪怕他们有枪也没用论环境。 

                  附则 

                  本实施意见自发布之日起施行。 

                 

                 

                  政策解读:/zwgk/zwxxgk/472260134_63730/02/zcjd/202010/t20201030_4687056.html

                    

                    


                附件

                丽医保发〔2020〕93号.cebx

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